Szukaj:

"Przygotowanie i wdrożenie wieloośrodkowego programu leczenia krytycznej niewydolności oddechowej i wspomagania krążenia z zastosowaniem ciągłego i pozaustrojowego natleniania ECMO u noworodków i dzieci"
realizowany w ramach Programu POLKARD 2006 - 2008

Informator dla rodziców

ECMO (Extracorporeal Continuous Membrane Oxygenation), czyli ciągłe pozaustrojowe natlenianie krwi z użyciem oksygenatora membranowego jest metodą leczenia stosowaną u noworodków, dzieci i dorosłych ze skrajną niewydolnością oddechową i/lub krążeniową oporną na zastosowane konwencjonalne metody leczenia, u podłoża której leży odwracalny proces chorobowy, możliwy do wyleczenia (dla noworodków: zespół zachłyśnięcia smółką, ARDS, przetrwałe płodowe nadciśnienie płucne, przepuklina przeponowa, wrodzone zapalenie płuc czy przetrwałe krążenie płodowe).

Zasady ogólne



Do czego jeszcze służy ECMO?

Przedłużone krążenie pozaustrojowe z wykorzystaniem układu ECMO stosowane jest również jako mechaniczne wspomaganie lewej komory w leczeniu pooperacyjnej niewydolności serca. Metoda ta jest szczególnie przydatna w kardiochirurgicznym leczeniu złożonych wrodzonych wad serca u dzieci, u których we wczesnym przebiegu pooperacyjnym może wystąpić niewydolność serca, z towarzyszącym jej pogorszeniem funkcji płuc i parametrów wentylacji. U pewnej grupy dzieci tylko podłączenie ECMO już w trakcie operacji wrodzonej wady serca daje szansę na pomyślne zakończenie krążenia pozaustrojowego i uratowanie życia. Zastosowanie wspomagania krążenia z pozaustrojową oksygenacją w sposób planowy jest coraz częściej podejmowaną strategią, która umożliwia stabilizację pacjenta w okresie kilkudziesięciu godzin po zakończeniu operacji naprawczej serca, zwiększając szansę końcowego powodzenia u dzieci ze złożonymi wadami. Kolejną grupą pacjentów mogących czerpać pożytek z terapii ECMO są dzieci ze skrajną niewydolnością serca, np. w przebiegu kardiomiopatii, zapalenia serca lub po operacyjnym leczeniu wad złożonych, oczekujące na transplantację. W szczególnych przypadkach układ ECMO podłączany jest celem leczenia pacjentów z niewydolnością oddechową po urazach wielonarządowych, zatruciach wziewnych, zatruciach lekami oraz jako zabezpieczenie narządów do transplantacji. Zmodyfikowane ECMO stało się podstawą stworzenia zestawu transportowego "bijącego" serca pobranego od dawcy celem wydłużenia okresu ochrony przed jego niedokrwieniem w trakcie transportu do ośrodka transplantacji leczącego biorcę.

Układ ECMO

Układ ECMO składa się z: oksygenatora membranowego - zapewniającego utlenowanie krwi, pompy rolkowej lub odśrodkowej- centryfugalnej (biopompa),której zadaniem jest zapewnienie odpowiedniego przepływu, wymiennika ciepła podgrzewającego krew w układzie, oraz zestawu kaniul i drenów wraz z czujnikami ciśnień i temperatury. Dodatkowo układ ten bywa uzupełniany o dodatkowe urządzenia, takie jak monitor przepływu i saturacji żylnej oraz urządzenie monitorujące wartość hematokrytu krwi krążącej.

W zależności od sposobu kaniulacji pacjenta natlenianie ECMO dzielimy na:
  • Żylno-żylne (VV ECMO)
  • Żylno-tętnicze (VA ECMO)


Kiedy stosować ECMO?

Zastosowanie pozaustrojowego natleniania wydaje się często ostatnią realną szansą dla wybranej grupy pacjentów na przeżycie i wyleczenie, pod warunkiem przestrzegania kryteriów kwalifikacji, a przede wszystkim uniknięcia klinicznych przeciwwskazań do ECMO. Ważnym, i często ostatecznym kryterium, jest wyczerpanie możliwości leczenia pacjenta z potencjalnie odwracalną niewydolnością oddechową metodami konwencjonalnymi, tj. sytuacja w której kontynuacja wentylacji mechanicznej z wysokimi parametrami respiratora nie przynosi pacjentowi spodziewanych korzyści. Dlatego zawsze decyzję o wdrożeniu ECMO podejmuje się po okresie obserwacji pacjenta w ośrodku specjalistycznym i optymalizacji leczenia konwencjonalnego, włącznie z leczeniem tlenkiem azotu (NO).

ECMO noworodkowe.

ECMO żylno-żylne (VV ECMO) jest najczęściej stosowaną metodą pozaustrojowego natleniania u noworodków ze skrajną niewydolnością oddechową i/lub krążeniową oporną na zastosowane konwencjonalne metody leczenia, u podłoża której leży odwracalny proces chorobowy, możliwy do wyleczenia ( zespół zachłyśnięcia smółką MAS, ARDS, przetrwałe płodowe nadciśnienie płucne PPHN, przepuklina przeponowa CDH, wrodzone zapalenie płuc CP, czy przetrwałe krążenie płodowe PFC). Bardzo ważne jest kryterium braku przeciwwskazań bezwzględnych do zastosowania ECMO, wśród których najważniejszy jest brak przeciwwskazań do pełnej heparynizacji, niezbędnej dla prowadzenia krążenia pozaustrojowego.


W tym typie perfuzji ECMO krew pobierana jest i odprowadzana z prawego przedsionka za pośrednictwem specjalnej dwuświatłowej kaniuli, zapewniającej przepływ równy rzutowi minutowemu serca. Właściwa pozycja kaniuli umożliwia przepływ krwi od pacjenta do układu- i wypływ w kierunku odwrotnym, z uniknięciem niebezpiecznego zjawiska tzw. recyrkulacji. Kaniula ta połączona jest z układem drenów, poprzez które krew trafia do umieszczonej w układzie pompy (rolkowej, lub niekiedy odśrodkowej- centryfugalnej), a stamtąd, po utlenowaniu w oksygenatorze, wraca do pacjenta. Wprowadzenie kaniuli do prawego przedsionka serca wymaga zabiegu chirurgicznego z zachowaniem reguł hemostazy właściwych dla kardiochirurgii, tak ważnych z powodu perspektywy kilkudziesięciu godzin krążenia pozaustrojowego i pełnej heparynizacji. Zastosowanie odpowiedniej techniki kaniulacji (metoda semi- Seldingera) umożliwia bezpieczną przezskórną dekaniulację pacjenta po zakończeniu ECMO. W tym typie ECMO rzut systemowy zapewnia czynność skurczowa serca, dlatego tak ważne jest wykluczenie przeciekowych wad w układzie sercowo-naczyniowym przed rozpoczęciem perfuzji.

ECMO- wspomaganie krążenia

Przedłużone krążenie pozaustrojowe z wykorzystaniem układu ECMO żylno-tętniczego (VA ECMO) stosowane jest z powodzeniem jako mechaniczne wspomaganie lewej komory w leczeniu niewydolności serca. Metoda ta jest szczególnie przydatna w kardiochirurgicznym leczeniu złożonych wrodzonych wad serca u dzieci, u których we wczesnym przebiegu pooperacyjnym może wystąpić niewydolność serca, głównie spowodowana rozległością niezbędnej operacji naprawczej (lub kolejnego jej etapu), z towarzyszącym pogorszeniem funkcji płuc i parametrów wentylacji. U pewnej grupy dzieci tylko podłączenie ECMO już w trakcie operacji wrodzonej wady serca daje szansę na pomyślne zakończenie krążenia pozaustrojowego i uratowanie życia. W tym celu stosowana jest metoda żylno-tętnicza z podłączeniem ECMO w układzie kontrapulsacji z odbarczeniem lewego przedsionka/lewej komory.


ECMO żylno-tętnicze wymaga oddzielnej kaniulacji układu żylnego i aorty możliwie najbliżej serca, zatem do zapewnienia właściwego przepływu w układzie konieczne jest zastosowanie oddzielnych, co najmniej dwóch kaniul: żylnej i tętniczej. W zależności od zaistniałego problemu klinicznego stosuje się kaniulację bezpośrednią, wymagającą otwarcia klatki piersiowej, bądź też metodę przezskórną, u pacjenta aktualnie nie operowanego. Spływ żylny zapewniony jest najczęściej dzięki kaniulacji prawego przedsionka, zarówno bezpośrednio jak też poprzez żyłę szyjną wewnętrzną, co niekiedy może wymagać dodatkowej kaniulacji żylnych naczyń biodrowych. Kaniulę tętniczą umieszcza się w łuku aorty w sposób nie ograniczający domyślności zastawki aortalnej, w metodzie przezskórnej naczyniem kaniulowanym bezpośrednio jest prawa tętnica szyjna. W tym typie perfuzji układ ECMO zapewnia całość rzutu systemowego umożliwiając czynność skurczową serca w warunkach odbarczenia, prowadzącą do jego stopniowej regeneracji i powrotu wydolności hemodynamicznej. Dodatkowo rozszerza się kaniulację serca o lewy przedsionek celem zmniejszenia ilości krwi napływającej do niewydolnej lewej komory. W czasie prowadzenie ECMO VA okresowo dokonuje się oceny czynności serca, dzięki czemu prognozuję się szansę pacjenta na pomyślne zakończenie leczenia.

ECMO- pomost do transplantacji.

Kolejną grupą pacjentów mogących czerpać pożytek z terapii ECMO są dzieci ze skrajną, nieodwracalną niewydolnością serca, np. w przebiegu kardiomiopatii, piorunującej postaci zapalenia serca, w odległym okresie po operacyjnym leczeniu wad złożonych, po przeszczepie serca lub oczekujące na transplantację. Zastosowanie ECMO w układzie żylno-tętniczym (VA ECMO) daje szansę na stabilizację hemodynamiczną, odwrócenie objawów wstrząsu kardiogennego i optymalizację funkcji pozostałych narządów w okresie oczekiwania na przeszczep serca, płuc lub serca i płuc.

ECMO- pomost do wyzdrowienia.

Podłączenie ECMO w układzie żylno-tętniczym (VA ECMO) w ostrej fazie wirusowego zapalenia serca z objawami niewydolności serca opornej na maksymalne wsparcie terapią konwencjonalną umożliwia opanowanie wstrząsu kardiogennego i, dzięki zapewnieniu możliwości pracy w warunkach odciążenia, powrót wydolnej hemodynamicznie czynności skurczowej. Daje to pacjentowi dodatkowy czas na zadziałanie innych, niezależnych od poprawy utlenowania i rzutu minutowego czynników, jak np. katecholaminy, antybiotyki, leki przeciwwirusowe, leki kardioprotekcyjne, sterydy.

ECMO- resuscytacja krążeniowo-oddechowa.

ECMO żylno-tętnicze (VA ECMO) coraz częściej stosowane jest jako technika wspomagająca w resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Przyjęto że pozaustrojowe natlenianie powinno zostać podłączone nie później niż 40 minut od rozpoczęcia akcji reanimacyjnej podjętej po nagłym zatrzymaniu krążenia. Z tego powodu jego zastosowanie ograniczone jest do ośrodków prowadzących szerokie programy ECMO, o dużym doświadczeniu w mechanicznym wspomaganiu krążenia.

ECMO- w przygotowaniu i ochronie przed niedokrwieniem narządów do transplantacji.

Zmodyfikowany układ ECMO zastosowano do transportu serca od dawcy do ośrodka wykonującego transplantację. Dzięki temu znacznie wydłużono czas transportu (metodą tradycyjną czas niedokrwienia serca dawcy nie powinien przekroczyć 4 godzin), a w związku z tym możliwą do pokonania odległość dzielącą dawcę i biorcę.

Najczęstsze wskazania do terapii ECMO dla noworodka to:

  • Zespół zachłyśnięcia smółką MAS,
  • ARDS,
  • Przetrwałe płodowe nadciśnienie płucne PPHN,
  • Przepuklina przeponowa CDH,
  • Wrodzone zapalenie płuc CP,
  • Przetrwałe krążenie płodowe PFC.

Kryteria kwalifikacji noworodka z niewydolnością oddechową:

  • Wiek ciążowy >34 hbd.
  • Masa ciała >2 000 g.
  • Odwracalna choroba płuc
  • Dotychczasowy czas wentylacji mechanicznej <10 dni
  • Brak letalnych wad wrodzonych
  • Brak przeciwwskazań do pełnej heparynizacji (krwawienia, krwawienie w OUN)
  • Indeks utlenowania (O.I.) >40,

Kryteria dyskwalifikacji od terapii ECMO:

  • Nieodwracalność procesu chorobowego leżącego u podstawy niewydolności oddechowej i/lub krążeniowej,
  • Przeciwwskazania do długotrwałej heparynizacji, w tym wylew wewnątrzczaszkowy > II° wg Papille.
  • Brak zgody rodziców lub prawnych opiekunów dziecka.

Badania dodatkowe i obrazowe wykonywane przed ECMO, także celem uzupełnienia kryteriów kwalifikacji:

  • ECHO serca - celem wykluczenia wad przeciekowych (całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych, ubytki międzyprzedsionkowe i międzykomorowe) oraz oceny funkcji zastawek przedsionkowo- komorowych i komorowo- tętniczych.
  • USG przezciemieniowe - celem wykluczenia krwawienia wewnątrzmózgowego powyżej II stopnia wg. Papille'a oraz obrzęku mózgu.
  • RTG klatki piersiowej - celem wstępnej oceny obrazu radiologicznego płuc i stopnia ich uszkodzenia, wykluczenia obecności odmy opłucnowej i wolnego płynu w jamach opłucnej.
  • Podstawowe badania laboratoryjne, oznaczenie parametrów i poziomu czynników układu krzepnięcia, wskaźniki wydolności nerek, wątroby, parametry stanu zapalnego.

Zespół ECMO.

Podczas stosowania terapii metodą ECMO konieczna jest współpraca wielu specjalistów oraz oddzielnego, przeznaczonego wyłącznie dla pacjenta leczonego tą metodą, stałego wykwalifikowanego zespołu nadzorującego przebieg terapii. Zespół składa się z lekarza prowadzącego intensywną terapię pacjenta, lekarza przeszkolonego w stosowaniu metody ECMO, perfuzjonisty odpowiedzialnego za techniczne działanie układu krążenia pozaustrojowego oraz pielęgniarki zajmującej się wyłącznie tym pacjentem. Wg kryteriów ELSO zespół prowadzący terapię ECMO musi być przeszkolony w trybie certyfikowanego kursu, oraz podlegać ustawicznemu szkoleniu i okresowym kursom uzupełniającym wiedzę i umiejętności.

Prowadzenie ogólne pacjenta w trakcie terapii ECMO.

Prowadzenie ogólne pacjenta podczas stosowania ECMO nie odbiega od zasad klasycznej intensywnej terapii z kilkoma modyfikacjami. Wentylacja mechaniczna jest prowadzona z zastosowaniem niskich ciśnień szczytowych, wysokiego ciśnienia końcowo-wydechowego oraz niskich stężeń tlenu. Częściej wykonywane są zdjęcia przeglądowe klatki piersiowej oraz badania kontrolujące utlenowanie krwi i gospodarkę kwasowo-zasadową. Terapia płynami jest optymalizowana stanem klinicznym, nawodnieniem, badaniami dodatkowymi, okresowo stosuje się obwód hemofiltrujący podłączony do układu drenów ECMO. Terapia ECMO wymaga stosowania długotrwałej heparynizacji, a w związku z tym częstszej kontroli parametrów układu krzepnięcia i morfologicznego obrazu krwi. Podczas ECMO pacjent podlega głębokiej analgezji, z koniecznością okresowego zwiotczenia. Monitorowanie stanu układu nerwowego wymaga częstych kontroli ultrasonograficznych głowy noworodka lub monitorowania EEG u starszych dzieci.

Zakończenie ECMO.

Odłączenie od układu ECMO jest rozważane po poprawie radiologicznej i klinicznej płuc, próbnym obciążeniu pełnym oddechem oraz po zminimalizowaniu przepływu w układzie. Układ ECMO odłączany jest również w sytuacji zaistnienia niekorzystnych objawów i powikłań długotrwałego krążenia pozaustrojowego, takich jak zaburzenia układu krzepnięcia prowadzące do niekontrolowanych krwawień, niewydolność wielonarządowa i brak poprawy funkcji płuc lub wydolnej hemodynamicznie czynności serca. Kontynuowana jest terapia metodami konwencjonalnymi z powrotem do pełnej wentylacji zastępczej celem stopniowego odłączenia od respiratora. Niestety nie ma pewności że po wyczerpaniu możliwości leczenia z zastosowaniem ECMO nastąpi w pełni wydolna czynność serca i płuc.

Dalsze postępowanie z pacjentem po zakończeniu ECMO.

Po zakończeniu ECMO pacjent wymaga dalszego intensywnego leczenia z kontynuacją prowadzenia wentylacji mechanicznej, jednak z zapewnieniem akceptowalnych parametrów oddechowych. Umożliwia to stopniowe odłączanie pacjenta od respiratora i regenerację wydolnego układu oddechowego.

Podsumowanie.

ECMO uważane jest za metodę wysoce inwazyjną i w związku z tym obarczoną licznymi powikłaniami, pozwala jednak na uzyskanie pełnej regeneracji miąższu płucnego i leczenie pooperacyjnej niewydolności serca, co oznacza szansę na całkowite wyleczenie i powrót do pełnego zdrowia pacjenta. Podłączenie układu ECMO samo w sobie nie leczy, stwarza natomiast warunki do zadziałania innych, skojarzonych z pozaustrojowym natlenianiem sposobów terapii. Są to antybiotyki, katecholaminy, endogenne substancje czynne, czynniki układu odporności humoralne i komórkowe, odpowiedzialne za proces leczenia i powrotu do prawidłowej funkcji serca i płuc.

Ważne telefony do innych ośrodków Polsce mogących prowadzić terapię ECMO:

  • Zabrze - 032 373 36 39
  • Poznań - 061 849 14 79


© Projekt i realizacja: Magnum2, 2007